• مالتیپل اسکلروزیس (ام اس)

بیماری ام اس چیست؟

بیماری مالتیپل اسکلروز ( ام اس ) یک اختلال مزمن، عودکننده و خودایمنی است که سیستم اعصاب مرکزی را درگیر می کند. بیماری به علت تخریب ماده میلین موجود در آکسونها ایجاد میشود.

اسکلروز مولتیپل یک معضل نظام سلامت است.

  • در اهمیت بیماری همین بس که ام اس شایع ترین علت ایجاد ازکارافتادگی پیشرونده ناشی از بیماریهای مغز و اعصاب در بین جوانان است.

انواع بیماری مولتیپل اسکلروزیس

  • عودکننده- بهبود یابنده Relapsing-remitting: بیش از 80% موارد ام اس حداقل در شروع از این نوعند.
  • پیشرونده به طور ثانویه Secondary-progressive
  • پیشرونده به صورت اولیه Primary-progressive
  • پیشرونده عودکننده Progressive relapsing

بیماری اسکلروز مالتیپل در چه کسانی شایع تر است؟

  • حداکثر بروز بیماری در بالغین جوان و سنین بین 15 تا 45 سال است.
  • بیماری در زنان شایع تر است بطوریکه نسبت ابتلا زنان به مردان حدود 2.5 به 1 است.
  • این بیماری در نژاد قفقازی شایع تر است.
  • زمینه ژنتیکی را در ایجاد بیماری دخیل دانسته اند به گونه ای که بروز نوعی آلل ژنی به نام  HLA-DR2 (DRB1*1501)با شیوع بالاتر بیماری همراه است.
  • عوامل محیطی نیز در بروز بیماری ام اس موثر دانسته شده اند به گونه که مصرف دخانیات و سیگار، تماس با ویروس ابشتین بار (EBV)، عدم وجود کافی نور خورشید در منطقه جغرافیایی محل سکونت و کمبود ویتامین دی با شیوع بیشتر این بیماری همراه بوده است.

علایم بالینی ام اس

وجود علایم و شکایات زیر ممکن است نشانه بیماری مولتیپل اسکلروزیس باشد:

  • ایجاد ضعف در اندام ها
  • وجود علایم حسی: گزگز، مورمور، خواب رفتگی، بی حسی یا افزایش حس
  • اختلال بینایی به صورت کاهش میدان بینایی، وجود لکه سیاه یا حالت مگس پران در میدان بینایی
  • عدم تعادل کافی در راه رفتن
  • تکرر ادرار
  • عدم تحمل گرما (پدیده اوتوف)
  • درد بدون علت مشخص
  • خستگی
  • سفتی عضلانی (اسپاستیسیتی)
  • اختلالات شناختی
  • مشکلات جنسی

در معاینه بیمار لازم است به موارد زیر توجه شود:

  • وضعیت ذهنی بیمار از لحاظ اختلالات شناختی ارزیابی گردد
  • معاینه ته چشم بیمار از نظر وجود احتمالی مشکلات شبکیه مرتبط
  • راه رفتن بیمار به لحاظ وضعیت تعادل
  • مشکلات حسی
  • رفلکس های وتری عمقی

توجه داشته باشید که معاینه بیمار در فاصله بین عودهای بیماری به خصوص در مراحل اولیه ام اس میتواند طبیعی باشد.

منظور ازعود بیماری چیست؟

  • عود بیماری ام اس عبارتست از: علایم جدید یا تشدید شده بیماری که حداقل 24 تا 48 ساعت طول بکشد مشروط به اینکه بیماری قبل از آن حداقل به مدت 30 روز ثبات داشته باشد.
  • چنانچه بیمار مبتلا به ام اس استقرار یافته از تشدید علایم در 1 ماه گذشته شکایت داشته باشد، این به معنای پیشرفت بیماری است نه عود آن.
  • چنانچه علایم بیماری به دنبال عفونت اخیر تشدید شده باشد، عود محسوب نمیشود.
  • تشدید علایم بدنبال گرما و خستگی و سپس بهبود آن به دنبال سرما و استراحت عود محسوب نمیشود.

بررسی های آزمایشگاهی و پاراکلینیکی

  • MRI مغز و نخاع: متداول ترین روش تشخیصی محسوب میگردد.
  • ارزیابی مایع نخاعی (LP)
  • آزمایش خون
  • پتانسیل های برانگیخته
    • یک نوع مطالعه الکترودیاگنوز میباشند
    • شامل انواع بینایی (VEP)، شنوایی (AABR) و حسی ادراک (SSEP) میباشد که به ترتیب به ارزیابی وجود آسیب در غلاف میلین در مسیرهای مربوطه میپردازد.
    • به اندازه MRI یا آزمایش مایع نخاعی دقیق نیست.

تشخیص ام اس

  • اساس تشخیص بیماری ام اس بر اساس علایم و نشانه های بالینی همراه با تستهای تشخیصی ذکر شده میباشد.
  • برای تشخیص قطعی بیماری لازم است شواهد کافی در خصوص دمیلینیزاسیون (فرایند تخریب ماده میلین) بدست آید. ای شواهد شامل موارد زیر است:
    • بیمار لازم است حداقل دو حمله از بیماری را تجربه کرده باشد.
    • علایم بیمار باید در زمان و مکان پراکنده باشد.

درمان ام اس

درمان عودهای حاد

  • موارد عود بیماری اغلب با استفاده از داروهای کورتونی (کورتیکوستروئیدها) درمان می شود.
  • در صورت مقاومت به درمان کورتونی، از تعویض پلاسما یا ایمونوگلبولین داخل وریدی (IVIG) استفاده میشود.

درمان طولانی با استفاده از داروهای نگهدارنده

  • در پیشگیری از تشکیل ضایعات جدید موثرتر است تا ترمیم ضایعات قدیمی
  • این داروها شامل اینترفرون β-1b (Extavia, Betaseron)، اینترفرون β-1a (Avonex, Rebif)، فینگولیمود (Gilenya)، گلاتیرامر استات (Copaxone)، تری فلونوماید(Aubagio)، میتوکسانترون، ناتیلیزوماب، دالفامپریدین (Ampyra) و دی متیل فومارات (Tecfidera) می باشد.

مدیریت عوارض/ توانبخشی

  • اختلالات راه رفتن

    • غیردارویی
      • ورزش – تمرین درمانی
      • فیزیوتراپی
      • استفاده از وسایل کمکی
        • عصا و واکر
        • استفاده از بریس ها (ارتز)
        • استفاده از تحریکات الکتریکی (FES) برای افتادگی مچ پا
    • دارویی
      • درمان دارویی اختلالاتی که ممکن است عامل بد راه رفتن بمار باشد مانند وجود درد یا سفتی در عضلات
      • استفاده از داروی دالفامپریدین به عنوان یک مهارکننده کانال پتاسیم میتواند به بهبود راه رفتن کمک کند

  • خستگی:

    شایع ترین شکایت بالینی که توسط بیماران مبتلا به ام اس گزارش میشود، خستگی است. این مشکل بطور شایعی با انجام فعالیت های روزانه بیماران تداخل پیدا میکند. همچنین خستگی یکی از اصلی ترین علل از دست دادن توانایی شغلی بیماران است.

    • غیردارویی
      • درمان افسردگی احتمالی زمینه ای
      • درمان سایر علل ناتوانی احتمالی مانند عفونتها، کم خونی، بیماریهای تیروئید
      • تنظیم خواب بیماران (درمان درد، اسپاسم و غیره)
      • قطع مصرف مشروبات الکلی
      • استفاده از ویلچر میتواند مدنظر قرار گیرد.
      • کنترل درجه حرارت و جلوگیری از افزایش دمای بدن بیماران
      • بهبود آمادگی فیزیکی و جسمانی (استفاده از فیزیوتراپی، ورزش و یوگا)
      • ارجاع به کاردرمانی جهت یادگیری استراتژیهای مربوط به بهینه سازی مصرف انرژی توسط بیمار
    • دارویی
      • متیل فنیدیت (ریتالین)
      • آمانتادین
      • مدافینیل

  • سفتی عضلات (اسپاستیسیتی)

    • ورزش و حرکت درمانی
    • فیزیوتراپی / کاردرمانی
    • شل کننده های خوراکی: باکلوفن، تیزانیدین، بنزودیازپین ها
    • استفاده از پمپ تزریق داخل نخاعی (اینتراتکال) باکلوفن

آخرین تحقیقات نشان می دهد:

دانشمندان آلمانی دروازه ای جدید به سوی درمان مالتیپل اسکلروزیس باز کردند. (جزئیات)

سوال های رایج

بیماری مالتیپل اسکلروزیس یکی از ناشناخته ترین بیماریهای پزشکی است. اغلب این بیماری را یک بیماری اتوایمیون (خودایمنی) میدانند. بیماریهای خودایمنی بیماریهایی هستند که طی آن سیستم دفاعی بدن علیه بافتهای خودی واکنش دفاعی انجام داده و منجر به تخریب بافت هدف میگردد. اعتقاد بر این است که در بیماری ام اس ماحصل واکنشهای اتوایمون صورت گرفته، تخریب ماده میلین سلول های عصبی است. با از بین رفتن میلین سرعت هدایت عصبی کند یا متوقف میشود و علایم بسته به عملکرد نورون آسیب دیده بروز میکند.

عموما از بیماری ام اس به عنوان یک بیماری با “پراکندگی علایم در زمان و مکان” یاد می شود. بنابراین طیف وسیعی از علایم حسی و حرکتی در این بیماری دیده میشود (پراکندگی مکانی علایم) . ضمن آنکه علایم اغلب به صورت حملات عود و بهبود خواهد بود (پراکندگی زمانی علایم).

یکی از شایع ترین علل خواب رفتگی، گزگز، مورمور و… (پارستزی) دستها به خصوص در خانم های جوان گرفتاری عصب میانی دست (مدین) در ناحیه مچ دست میباشد که از آن به سندرم مچ دست (تونل کارپ ) یاد میشود. زیاد میبینیم خانمهای جوان مبتلا به سندرم تونل کارپ که نگران ابتلا به ام اس هستند. هرچند پارستزی میتواند از علایم ام اس باشد اما برووز بیماری ام اس تنها به صورت خواب رفتگی پایدار دست بسیار بعید است

تظاهرات کلینیکی در تشخیص بیماری ام اس اهمیت ویژه ای دارد. اما همانطور که گفته شد تابلو بالینی بیماری در بسیاری موارد به خصوص در مراحل اولیه گیج کننده میباشد. MRI سیستم اعصاب مرکزی (مغز و نخاع) و آزمایش مایع نخاعی (LP) به عنوان روش کمکی در تشخیص استفاده میشود. نوعی الکترودیاگنوز موسوم به پتانسیل برانگیخته بینایی (VEP) نیز در مواردی که علایم بینایی در بیمار وجود دارد ممکن است مورد استفاده قرار گیرد.

تشخیص و درمان دارویی بیماری ام اس عمدتا توسط همکاران متخصص بیماریهای مغز و اعصاب (نورولوژیست) صورت میگیرد. اما در صورت بروز ناتوانی ممکن است ورود متخصصین طب فیزیکی و توانبخشی به مساله ضروری باشد. متخصص توانبخشی بسته به نوع و شدت ناتوانی ایجاد شده از همکاران فیزیوتراپیست، کاردرمانگر، ارتوتیست و… کمک خواهد خواست. لازم به یادآوری است با توجه به شیوع بالای اختلالات خلقی (اضطراب، افسردگی و…) در اغلب موارد حضور روانپزشک یا روانشناس بالینی در تیم توانبخشی بیماران ضروری خواهد بود.

متاسفانه درمان های موجود برای بیماری ام اس در بسیاری موارد فاقد اثرات کافی درمانی می باشد. این مساله بعضا باعث استیصال بیماران و همراهیان آنها میشود که خود گاها باعث ورود شیادان و سودجویان به مساله میگردد. هرچند شواهدی در خصوص احتمال تاثیر برخی از این درمانها وجود دارد اما استفاده از این درمانها باید توسط متخصصین مربوطه صورت گیرد. بنابراین از پزشک خانواده معتمد کمک بگیرید

به نظر میرسد آینده درمان بسیاری از معضلات پزشکی از جمله ام اس در دست سلولهای بنیادی باشد. دانشمندان در این خصوص پیشرفتهای زیادی داشته و به نتایج درخشانی دست پیدا کرده اند لیکن عمده مطالعات مراحل آزمایشگاهی و حیوانی خود را میگذراند. امید است شاهد استفاده از این تکنولوژی در مراحل انسانی در آینده نزدیک باشیم.

برخی مطالعات نشان داده اند بیماری مالتیپل اسکلروزیس در سطوح اقتصادی اجتماعی بالا (High socioeconomic level) فراوانی بیشتری دارد.

مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می دهد بیماری ام اس در عرضهای جغرافیایی بالا (مناطق دور از استوا و نزدیک به قطب) شایع تر است. لذا دانشمندان احتمال می دهند نور خورشید و احتمالا ویتامین D در برابر این بیماری نقش پیشگیری کننده داشته باشد.